domingo, 12 de enero de 2014

Alteraciones esfinterianas y sexuales, problema frecuente para EM






Alteraciones esfinterianas

Los síntomas esfinterianos son raros al comienzo, pero en el curso de la enfermedad la mayoría de los pacientes (más del 90%) presentan algún síntoma o signo de disfunción esfinteriana debido a la complejidad del sistema neurológico de la micción, que puede resultar afectado a múltiples niveles en la esclerosis múltiple. 

La disfunción vesical no se relaciona claramente con la duración de la enfermedad, pero sí con la presencia de otros síntomas neurológicos, fundamentalmente con la afectación del sistema motor.
La alteración urinaria más frecuente es la hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga (el músculo que vacía la vejiga). 

La vejiga se contrae involuntariamente, y la persona siente una sensación de micción inminente que puede evitarse, a veces, mediante la contracción de los músculos del suelo pélvico; pero la presión generada por la contracción del detrusor puede ser enorme, por lo que la orina escapará dando lugar a la sensación de urgencia (ganas urgentes de orinar) e incontinencia urinaria (escape de orina).

La hiperactividad del detrusor suele asociarse con una falta de coordinación entre el músculo detrusor (el músculo que vacía la vejiga) y el esfínter externo de la uretra (que se contrae bajo la voluntad de la persona, para evitar orinarse involuntariamente). En este caso, el esfínter externo se contrae de forma involuntaria y al mismo tiempo que el músculo detrusor, y aparece titubeo (a veces sale la orina, a veces no) o la retención de la micción (micción interrumpida), incontinencia por rebosamiento (cuando no cabe más orina en la vejiga, se sale sola) y vaciado vesical incompleto (queda retenida orina en la vejiga tras orinar).

La falta de contracción total del músculo detrusor (el músculo que vacía la vejiga) es muy rara.

La urgencia urinaria (ganas urgentes de orinar) no suele requerir evaluación por el urólogo, pues ante un paciente que la refiera y tenga una paraparesia leve o moderada puede asumirse razonablemente que se deba a hiperactividad del detrusor.

La incontinencia (escape de orina) está presente en el 49% de los pacientes en algún momento de la evolución de la enfermedad; es un síntoma de difícil evaluación, pues puede reflejar una hiperactividad del detrusor o un defecto en el vaciado de la vejiga con micción por rebosamiento secundario a una falta de coordinación entre el músculo detrusor y el esfínter de la uretra.

¿Tienen tratamiento las 
alteraciones urinarias?

La determinación de los volúmenes posmiccionales (cantidad de orina que queda en la vejiga tras orinar), que en la actualidad puede medirse mediante un pequeño aparato de ultrasonidos, es muy útil en la planificación del tratamiento adecuado a cada tipo de alteración.

Para la hiperactividad del detrusor de la vejiga con volúmenes residuales posmiccionales bajos (<100 cc) se utilizan anticolinérgicos orales. El más empleado es la oxibutinina. Los efectos secundarios son sequedad de boca, alteraciones en la acomodación visual y taquicardia.

Otra alternativa es la propantelina o la tolterodina. También se emplean fármacos como el trospio, que parece tener eficacia similar a la oxibutinina y menos efectos secundarios, el flavoxato, el emepronium y la diciclomina.

Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina o la nortriptilina) pueden ser empleados, solos o asociados en dosis bajas.
La desmopresina, fármaco análogo de la vasopresina, puede reducir la frecuencia urinaria y la nicturia en algunos pacientes que no responden a los fármacos anticolinérgicos. Se administra en aerosol nasal.
Tiene efectos secundarios: hiponatremia dilucional, cefalea, náuseas y vómitos.

Existen datos preliminares sobre la utilidad de los cannabinoides en el control de la hiperactividad del detrusor.

Se han empleado fármacos intravesicales (anticolinérgicos, capsaicina, toxina botulínica) con resultados positivos. Estos tratamientos sólo pueden ser administrados en centros muy especializados.

La estimulación neural sacra puede ser alternativa paramodular la disinergia vesical, en casos que no responden bien a los anticolinérgicos.

Para la falta de coordinación entre el músculo detrusor (el músculo que vacía la vejiga) y el esfínter externo de la uretra (que se contrae bajo la voluntad de la persona, para evitar orinarse involuntariamente) puede utilizarse la prazosina. También pueden utilizarse otros fármacos como tamsulosina, 
fenoxibenzamina, doxazosina y nicergolina.

Todos estos fármacos tienen efectos adversos similares: hipotensión ortostática, síncopes vasovagales, eyaculación retrógrada.

Cuando existen volúmenes residuales altos (>100-150) los pacientes responden mejor a la combinación de los agentes colinérgicos con autosondaje intermitente.

En caso de incontinencia deben utilizarse pañales de incontinencia durante el día. En los varones puede emplearse, además, un colector urinario, particularmente por las noches. El uso de sonda vesical debe evitarse por todos los medios, ya que condiciona la aparición de infecciones urinarias repetidas. Para evitar las infecciones urinarias y sus complicaciones deben realizarse análisis periódicos de orina, aun en ausencia de síntomas, y tratar la infección en cuanto sea detectada.

En casos con infecciones urinarias frecuentes es conveniente acidificar la orina mediante la ingesta habitual de vitamina C, jugo de arándano, para disminuir las mismas.


También existen intervenciones quirúrgicas que pueden ayudar cuando medidas menos agresivas hayan fracasado.

El esfínter anal se afecta menos frecuentemente, aunque el estreñimiento es relativamente frecuente, al contrario que la incontinencia fecal, que es rara.
En todos los pacientes con esclerosis múltiple debe realizarse un registro del número de veces que se orina, con énfasis en los síntomas de urgencia (ganas urgentes de orinar), frecuencia (número de veces), incontinencia (escape de orina), titubeo (dudas al orinar), retención (imposibilidad para orinar) y nicturia (micciones por la noche). Es preciso elaborar un registro de la frecuencia y el volumen de la orina durante las 24 horas del día. 

También es imprescindible determinar el volumen residual posmiccional (cantidad de orina que queda en la vejiga tras orinar), preferentemente por ecografía, aunque puede realizarse mediante sondaje tras la micción espontánea.


Alteraciones sexuales


Aproximadamente, el 70% de los pacientes presenta alteraciones en la esfera sexual tras varios años de evolución de la enfermedad; estas alteraciones no sólo son secundarias a las lesiones neurológicas, sino también a un fuerte componente psicológico y a la medicación recibida.

Los varones refieren impotencia (disfunción eréctil o dificultad para la erección), dificultades en la eyaculación, disminución de la libido y sensación genital disminuida.

La disminución de la libido es una alteración sexual que suele aparecer en personas con esclerosis múltiple.

Los síntomas referidos por las mujeres son disminución de la libido (impulso sexual), anorgasmia (ausencia de orgasmos) y disminución de la lubrificación vaginal y de la sensibilidad genital.

Los factores correlacionados con las alteraciones sexuales son la duración de la enfermedad y la presencia de alteraciones motoras y de alteraciones esfinterianas. 

La fatiga y la depresión también están correlacionadas.

Tratamiento las alteraciones 
sexuales en el hombre

En el varón, la alteración de la erección (disfunción eréctil) es la alteración sexual más frecuente. 
La erección normal se produce por la relajación de los músculos lisos en los cuerpos cavernosos (especie de lagos venosos). 
Como respuesta a los estímulos sexuales, los nervios cavernosos y las células de los vasos liberan óxido nítrico, el cual estimula la formación de una sustancia que produce la relajación de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, con aumento de sangre en los cuerpos cavernosos del pene, que se dilatan y producen la subsiguiente erección.

El sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo, aumentan esta sustancia relajante de los cuerpos cavernosos del pene, aumentan la respuesta peneana a los estímulos sexuales y han demostrado ser muy eficaces en la disfunción eréctil en los pacientes con esclerosis múltiple, por lo que deben emplearse como fármaco de elección en las personas con esclerosis múltiple.

La apomorfina sublingual se ha aprobado recientemente para el tratamiento de la disfunción eréctil, y también puede ser útil en el tratamiento de este síntoma en la esclerosis múltiple.

Como terapia alternativa se puede recurrir, en la actualidad, a la administración tópica (por vía uretral) de prostaglandina E1, que posee un índice más alto de fracasos, pudiendo utilizarse entonces la inyección intracavernosa de esta misma sustancia. 

Si fracasan estos fármacos pueden emplearse distintos tipos de aparatos de vacío, y, como último recurso, los diversos modelos de prótesis existentes.

Tratamiento las alteraciones 
sexuales en la mujer

La sequedad vaginal produce molestias para el coito. Puede tratarse con cremas lubricantes hidrofílicas; no debe utilizarse vaselina. 

También puede mejorarse con dosis bajas de estrógenos en crema, en aplicación vaginal, o de prostaglandina E1 en administración vaginal.

El sildenafilo se ha probado en mujeres y parece que podría mejorar algunos aspectos de la disfunción sexual femenina, por lo que es posible que sea eficaz también para mujeres con esclerosis múltiple.

Otra alternativa pueden ser los dispositivos eléctricos vibrátiles.

Muchas gracias, saludos.


Dra. Judith Steinberg


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