Alteraciones esfinterianas
Los síntomas esfinterianos son raros al comienzo, pero en el
curso de la enfermedad la mayoría de los pacientes (más del 90%) presentan algún
síntoma o signo de disfunción esfinteriana debido a la complejidad del sistema
neurológico de la micción, que puede resultar afectado a múltiples niveles en
la esclerosis múltiple.
La disfunción vesical no se relaciona claramente con la
duración de la enfermedad, pero sí con la presencia de otros síntomas
neurológicos, fundamentalmente con la afectación del sistema motor.
La alteración urinaria más frecuente es la hiperactividad
del músculo detrusor de la vejiga (el músculo que vacía la vejiga).
La vejiga
se contrae involuntariamente, y la persona siente una sensación de micción inminente
que puede evitarse, a veces, mediante la contracción de los músculos del suelo
pélvico; pero la presión generada por la contracción del detrusor puede ser
enorme, por lo que la orina escapará dando lugar a la sensación de urgencia
(ganas urgentes de orinar) e incontinencia urinaria (escape de orina).
La hiperactividad del detrusor suele asociarse con una falta
de coordinación entre el músculo detrusor (el músculo que vacía la vejiga) y el
esfínter externo de la uretra (que se contrae bajo la voluntad de la persona,
para evitar orinarse involuntariamente). En este caso, el esfínter externo se
contrae de forma involuntaria y al mismo tiempo que el músculo detrusor, y
aparece titubeo (a veces sale la orina, a veces no) o la retención de la
micción (micción interrumpida), incontinencia por rebosamiento (cuando no cabe
más orina en la vejiga, se sale sola) y vaciado vesical incompleto (queda
retenida orina en la vejiga tras orinar).
La falta de contracción total del músculo detrusor (el
músculo que vacía la vejiga) es muy rara.
La urgencia urinaria (ganas urgentes de orinar) no suele
requerir evaluación por el urólogo, pues ante un paciente que la refiera y
tenga una paraparesia leve o moderada puede asumirse razonablemente que se deba
a hiperactividad del detrusor.
La incontinencia (escape de orina) está presente en el 49%
de los pacientes en algún momento de la evolución de la enfermedad; es un síntoma
de difícil evaluación, pues puede reflejar una hiperactividad del detrusor o un
defecto en el vaciado de la vejiga con micción por rebosamiento secundario a
una falta de coordinación entre el músculo detrusor y el esfínter de la uretra.
¿Tienen tratamiento las
alteraciones urinarias?
La determinación de los volúmenes posmiccionales (cantidad
de orina que queda en la vejiga tras orinar), que en la actualidad puede medirse
mediante un pequeño aparato de ultrasonidos, es muy útil en la planificación
del tratamiento adecuado a cada tipo de alteración.
Para la hiperactividad del detrusor de la vejiga con
volúmenes residuales posmiccionales bajos (<100 cc) se utilizan
anticolinérgicos orales. El más empleado es la oxibutinina. Los efectos
secundarios son sequedad de boca, alteraciones en la acomodación visual y
taquicardia.
Otra alternativa es la propantelina o la tolterodina.
También se emplean fármacos como el trospio, que parece tener eficacia similar
a la oxibutinina y menos efectos secundarios, el flavoxato, el emepronium y la
diciclomina.
Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina o
la nortriptilina) pueden ser empleados, solos o asociados en dosis bajas.
La desmopresina, fármaco análogo de la vasopresina, puede
reducir la frecuencia urinaria y la nicturia en algunos pacientes que no
responden a los fármacos anticolinérgicos. Se administra en aerosol nasal.
Tiene efectos secundarios: hiponatremia dilucional, cefalea,
náuseas y vómitos.
Existen datos preliminares sobre la utilidad de los
cannabinoides en el control de la hiperactividad del detrusor.
Se han empleado fármacos intravesicales (anticolinérgicos,
capsaicina, toxina botulínica) con resultados positivos. Estos tratamientos sólo
pueden ser administrados en centros muy especializados.
La estimulación neural sacra puede ser alternativa
paramodular la disinergia vesical, en casos que no responden bien a los
anticolinérgicos.
Para la falta de coordinación entre el músculo detrusor (el
músculo que vacía la vejiga) y el esfínter externo de la uretra (que se contrae
bajo la voluntad de la persona, para evitar orinarse involuntariamente) puede
utilizarse la prazosina. También pueden utilizarse otros fármacos como
tamsulosina,
fenoxibenzamina, doxazosina y nicergolina.
Todos estos fármacos tienen efectos adversos similares:
hipotensión ortostática, síncopes vasovagales, eyaculación retrógrada.
Cuando existen
volúmenes residuales altos (>100-150) los pacientes responden mejor a la
combinación de los agentes colinérgicos con autosondaje intermitente.
En caso de incontinencia deben utilizarse pañales de
incontinencia durante el día. En los varones puede emplearse, además, un
colector urinario, particularmente por las noches. El uso de sonda vesical debe
evitarse por todos los medios, ya que condiciona la aparición de infecciones
urinarias repetidas. Para evitar las infecciones urinarias y sus complicaciones
deben realizarse análisis periódicos de orina, aun en ausencia de síntomas, y
tratar la infección en cuanto sea detectada.
En casos con infecciones urinarias frecuentes es conveniente
acidificar la orina mediante la ingesta habitual de vitamina C, jugo de
arándano, para disminuir las mismas.
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También existen intervenciones quirúrgicas que pueden ayudar
cuando medidas menos agresivas hayan fracasado.
El esfínter anal se afecta menos frecuentemente, aunque el
estreñimiento es relativamente frecuente, al contrario que la incontinencia fecal,
que es rara.
En todos los pacientes con esclerosis múltiple debe
realizarse un registro del número de veces que se orina, con énfasis en los
síntomas de urgencia (ganas urgentes de orinar), frecuencia (número de veces), incontinencia
(escape de orina), titubeo (dudas al orinar), retención (imposibilidad para
orinar) y nicturia (micciones por la noche). Es preciso elaborar un registro de
la frecuencia y el volumen de la orina durante las 24 horas del día.
También es
imprescindible determinar el volumen residual posmiccional (cantidad de orina
que queda en la vejiga tras orinar), preferentemente por ecografía, aunque
puede realizarse mediante sondaje tras la micción espontánea.
Alteraciones sexuales
Aproximadamente, el 70% de los pacientes presenta
alteraciones en la esfera sexual tras varios años de evolución de la
enfermedad; estas alteraciones no sólo son secundarias a las lesiones
neurológicas, sino también a un fuerte componente psicológico y a la medicación
recibida.
Los varones refieren impotencia (disfunción eréctil o
dificultad para la erección), dificultades en la eyaculación, disminución de la
libido y sensación genital disminuida.
La disminución de la libido es una alteración sexual que
suele aparecer en personas con esclerosis múltiple.
Los síntomas referidos por las mujeres son disminución de la
libido (impulso sexual), anorgasmia (ausencia de orgasmos) y disminución de la
lubrificación vaginal y de la sensibilidad genital.
Los factores correlacionados con las alteraciones sexuales
son la duración de la enfermedad y la presencia de alteraciones motoras y de
alteraciones esfinterianas.
La fatiga y la depresión también están correlacionadas.
Tratamiento las alteraciones
sexuales en el hombre
En el varón, la alteración de la erección (disfunción
eréctil) es la alteración sexual más frecuente.
La erección normal se produce
por la relajación de los músculos lisos en los cuerpos cavernosos (especie de
lagos venosos).
Como respuesta a los estímulos sexuales, los nervios cavernosos
y las células de los vasos liberan óxido nítrico, el cual estimula la formación
de una sustancia que produce la relajación de la musculatura lisa de los
cuerpos cavernosos, con aumento de sangre en los cuerpos cavernosos del pene,
que se dilatan y producen la subsiguiente erección.
El sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo, aumentan esta
sustancia relajante de los cuerpos cavernosos del pene, aumentan la respuesta peneana
a los estímulos sexuales y han demostrado ser muy eficaces en la disfunción eréctil
en los pacientes con esclerosis múltiple, por lo que deben emplearse como
fármaco de elección en las personas con esclerosis múltiple.
La apomorfina sublingual se ha aprobado recientemente para
el tratamiento de la disfunción eréctil, y también puede ser útil en el
tratamiento de este síntoma en la esclerosis múltiple.
Como terapia alternativa se puede recurrir, en la
actualidad, a la administración tópica (por vía uretral) de prostaglandina E1,
que posee un índice más alto de fracasos, pudiendo utilizarse entonces la
inyección intracavernosa de esta misma sustancia.
Si fracasan estos fármacos pueden
emplearse distintos tipos de aparatos de vacío, y, como último recurso, los
diversos modelos de prótesis existentes.
Tratamiento las alteraciones
sexuales en la mujer
La sequedad vaginal produce molestias para el coito. Puede
tratarse con cremas lubricantes hidrofílicas; no debe utilizarse vaselina.
También puede mejorarse con dosis bajas de estrógenos en crema, en aplicación vaginal,
o de prostaglandina E1 en administración vaginal.
El sildenafilo se ha probado en mujeres y parece que podría
mejorar algunos aspectos de la disfunción sexual femenina, por lo que es posible
que sea eficaz también para mujeres con esclerosis múltiple.
Otra alternativa pueden ser los dispositivos eléctricos
vibrátiles.
Muchas gracias, saludos.
Dra. Judith Steinberg
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